Вскрытие ящика Пандоры покажет

Русский Журнал: Каковы причины появления, идеология и смысл национального проекта "Здоровье"?

Евгений Гонтмахер: Причины появления проекта понятны. То, что происходит с состоянием здоровья населения - я думаю, комментарии тут излишни - это первая из причин, объективность которой вне сомнений. Вторая причина - наши колоссальные нефтяные доходы. Потому что уже в прошлом году те, кто в нашей стране принимает решения, видимо осознали, что дальше просто откладывать в Стабилизационный фонд, иметь такой огромный профицит бюджета и при этом не вкладывать деньги в социалку - уже политически опасно. Это было видно на примере монетизации. В обществе давно сложилось мнение, что уже по крайней мере пару лет деньги в страну идут, а значительная часть населения этим воспользоваться никак не может.

Обе этих причины объективны, одна из них социальная, а другая, я считаю, политическая. Третьей причиной, банальной, является преддверие выборов. Это что касается причин. То есть они были, и в этом смысле то, что такой проект был объявлен, с моей точки зрения, абсолютно закономерно.

Что касается идеологии, то тут нужно понимать, что о реформе как таковой пока говорить не приходится. Пока речь идет только о закрытии каких-то наиболее вопиющих проблем.

РЖ: И каковы конкретно эти проблемы?

Е.Г.: У нас главная глубинная проблема - я с этого и начал - состояние здоровья населения. Мы по этому показателю находимся сейчас на уровне стран тропической Африки. Это сказывается и на продолжительности жизни, и в конечном итоге на наших экономических успехах. Удвоение ВВП и вообще всяческий экономический рост с таким больным населением - это очень тяжело, потому что это же обуза. Больное население требует хотя бы элементарного лечения, а это расходы, а не доходы для нашей экономики. Поэтому в этом и состоит основная "заплата", которую решили срочно поставить в рамках национального проекта.

Но если говорить более подробно, то внутри этой большой проблемы есть более конкретные задачи. Во-первых, надо наконец выявить реальное состояние здоровья нации. А для этого в мире нет другого средства, как активная работа врача с пациентами. Это участковый врач или врач общей практики, и его функция состоит не только в том, чтобы ждать пока к тебе придет сам пациент с жалобами, а чтобы и самому профилактически осматривать своих подопечных. Фактически я говорю о том, что называется диспансеризацией. В советское время, как бы мы его ни ругали, а у нас она была, хотя, быть может, и во многом формальной. Поэтому выделяются, в общем-то, пока небольшие средства на 2006 год для диспансеризации тех, кто работает в сложных условиях труда - ими будет распоряжаться Фонд социального страхования. Это первый момент. Но мне кажется, что диспансеризацию стоило бы расширять, и она должна в перспективе стать всеобщей - в ближайшие годы нужно внимательно продиагностировать все наше население, от детей до стариков.

Но тут проблема не только в требуемых на это немалых деньгах, но и в том, чтобы создать какие-то стимулы у людей активнее идти в поликлиники. У нас же сейчас частная экономика, и не всякий работодатель отпустит человека на диспансеризацию - значит, надо вводить, допустим, какие-то изъятия из уплаты единого социального налога (в части медицинского страхования), если у работодателя народ весь прошел эту диспансеризацию.

И сразу понятно, кстати, но почему-то у нас об этом не пишут, что более-менее объективное исследование состояния здоровья нации покажет, что у нас объем необходимой медицинской помощи должен быть резко увеличен. То, что в этом году в федеральном бюджете по сравнению с прошлым годом на 60% увеличили финансирование здравоохранения, это цветочки. Если мы в конце 2006 года по результатам диспансеризации даже тех, кто работает во вредных условиях, увидим существенное увеличение зарегистрированной заболеваемости, то мы лишний раз убедимся, что правильно, что мы делали диспансеризацию. Если же будут говорить, что заболеваемость не увеличилась, то это значит, что мы имеем дело с очередной липой. При этом необходимо понимать, что в 2007-м, 2008-м и последующих годах нам придется вкладывать растущие в геометрической прогрессии деньги в то, чтобы людям просто оказать хотя бы элементарную помощь на стадии выявления различных заболеваний.

РЖ: Эти соображения как-то отражены в национальном проекте?

Е.Г.: Нет. Национальный проект подается пока очень поверхностным образом: вот мы сейчас вложим деньги, и через пару лет все нормализуется. На самом деле, у нас сначала все будет еще хуже с точки зрения состояния здоровья, но мы увидим наконец более-менее объективную картину, а потом, может через 5-10 лет, могут наступить какие-то улучшения. Поэтому диспансеризация, это, безусловно, правильно, и ее необходимо не просто проводить, а расширять и активизировать.

Второе направление это, конечно, оборудование, которое будет закуплено для поликлиник. Это тоже правильно, потому что то, которое сейчас есть, - это в лучшем случае оборудование середины XX века. Оно изношено, оно неэффективно, и, кстати говоря, чтобы реально диагностировать заболевание, оно зачастую уже не годится. Поэтому в ближайшие пару лет, около трети поликлиник будет переоснащено оборудованием - это правильно. Единственное, что меня заботит, - это исполнение, потому что придется в каждой поликлинике провести инвентаризацию, понять, что конкретно нужно. Представьте, ведь только рентгеновских аппаратов у нас и за рубежом производится десятки видов. Значит, нужно четко понять, какой именно аппарат требуется в каждом конкретном случае. Это очень большая работа. А как показывает та же самая монетизация, когда у нас правительство сталкивается с такой вот рутиной, то часто совершается очень много ошибок.

РЖ: Предположим, проблемы с оборудованием удастся решить. А как быть с человеческим ресурсом?

Е.Г.: У нас очень любят говорить - в связи с проектом по здравоохранению - об укреплении первичного звена. Для того чтобы выявить, чем реально болеет население, нужно поддержать в первую очередь участковых врачей, врачей общей практики и педиатров. Ведь именно они ходят к людям, и к ним первоначально обращаются со всеми жалобами. У нас действительно свободна примерно половина вакансий на этом фронте. И, кстати говоря, значительная часть вакансий образовалась в прошлом году из-за монетизации. Потому что когда начали оформлять рецепты на льготные лекарства, объем бумажной работы серьезно увеличился и многие не выдержали. У них не было времени даже на осмотр людей, ведь были огромные очереди. Многие из-за этого уволились.

В принципе, укрепление первичного звена - это правильно, но оно опять же делается половинчато, без стратегического плана. Потому что повышение зарплаты этим трем категориям - участковым врачам, врачам общей практики и педиатрам - дело нужное, ведь они сейчас получают 5-7 тысяч рублей. И еще прибавить к этому в среднем 10 тысяч - это неплохое подспорье, и, я думаю, что на эти вакансии сейчас начнут переходить многие врачи-специалисты, которым, кстати, зарплаты не повышают. То есть мы, как бы вытягивая одну ногу из болота, увязаем другой. Все-таки участковые врачи, врачи общей практики - это, по сути, диспетчеры. Если у пациента грипп или ангина, первичное звено справится, но если мы говорим о диспансеризации, об использовании нового оборудования, о диагностических центрах, то нам не обойтись без врачей-специалистов - кардиологов, невропатологов, хирургов и т.д. А им, кроме дежурных индексаций, не обещано повышение зарплаты даже в перспективе, и я просто знаю, что они сильно обижены. То есть провал будет здесь.

Затем "скорая помощь", сельские ФАПЫ (фельдшерско-акушерские пункты), больницы. Когда президент объявил об этом проекте, не было даже речи, что там тоже серьезно повысят зарплату. Но когда начались недовольства, то уже задним числом, ближе к концу года решили надбавить с 1-го июля 2006 года врачам "скорой" помощи и фельдшерам. А что касается тех, кто работает в стационарах, то было сказано так, что если у нас расширяются объемы высокотехнологической помощи, то больше денег за счет этого придет, в частности, и в больницы. Но надо понимать, что есть больницы разных типов: одно дело - сердечное шунтирование или подобной сложности операции, на такие виды помощи на 2006 год выделено в несколько раз больше бюджетных денег, чем в 2005 году. То есть бригада, которая будет делать такие операции, получит дополнительный заработок. А если мы возьмем сельскую больницу, где делают операцию по удалению аппендикса? Это конечно не высокотехнологичная помощь. Кроме того, надо понимать, что значительная часть работы провинциальных больниц - это консультационная помощь, а не операции на сердце. И соответственно, там повышения зарплат не произойдет. И что же, для того чтобы вырвать это повышение, нужно протестовать и давить на власть?

Врачи скорой помощи скоро получат сверхплановую прибавку, и все потому, что в конце прошлого года был съезд этих врачей, на котором они в пух и прах раскритиковали многие аспекты этого национального проекта, хотя в нем и предусмотрена закупка большого числа новых карет "скорой помощи". Но тем не менее они раскритиковали проект, потому что там ничего не было о повышении им зарплаты, и потому что Минздрав снова хочет разделить неотложную помощь и "скорую помощь". В наших условиях это приведет к параличу того и другого. То есть он хочет, чтобы "скорая" ездила только по ночам, а если человеку стало плохо днем, то он должен звонить в поликлинику, чтоб вызвать неотложку. А там сейчас нет ни врачей, ни транспорта. Поэтому фактически нам останется болеть только ночью. Этот съезд принял очень жесткую резолюцию, и после этого было решено им прибавить со второго полугодия. Это очень напоминает монетизацию.

Положим, у нас нет денег, чтобы с 1 января этого года повысить зарплату всем медицинским работникам. Но ведь тогда можно было бы сказать, что существует поэтапный план повышения - сначала участковым врачам, врачам общей практики, педиатрам, потом, в следующем году - специалистам, а в 2008-м - работникам больниц. Но это должно быть не только четко сказано, но и просчитано. А ведь Путин сказал очень важную вещь: он сказал, что прибавка 10 000 - это в среднем, и должна быть дифференциация в зависимости от объема и качества оказанных услуг. Но Минздрав не смог разработать критериев. И поэтому в феврале будет выплачено всем одинаково - по 10 000 рублей. То есть минимальная доза реформаторства, которая была заложена в речи Путина, она и то не реализована. А в отношении медсестер, которые работают с этими врачами, было сказано, что они будут дополнительно получать ОТ 5-ти тысяч. От! Это было в его речи от 5 сентября, которую стоит изучить внимательно. В итоге этого "от" тоже не будет, и все получат по 5 тысяч. Хотя и тут предполагалось, что будут разработаны некие критерии, которые позволят по-разному оценить труд.

Или еще пример - придумали на ходу родовые сертификаты. Это опять же очень важное направление внутри национального проекта. Идея такова: беременная женщина встает на учет в женскую консультацию и, если посчитает, что ее хорошо обслужили, на финальном этапе отрывает талончик и оставляет в ней. И тогда консультация получит по этому талончику 2000 рублей, причем около 40% из них можно использовать на добавку к зарплате. А другой талончик - на 5000 рублей - женщина таким же образом оставляет в выбранном ей роддоме, если ее устроят качество и условия обслуживания. Схема хорошая, но почему-то забыта сама беременная женщина. А ведь очень давно говорили об очень болезненной проблеме состояния здоровья беременных. Ведь здоровье ребенка закладывается еще в утробе матери. А сейчас у нас больше половины родов с осложнениями, рождается много слабых, больных детей. Это чаще всего связано с состоянием беременной женщины, ведь у многих развивается анемия, так как питаются они неудовлетворительно. На мой взгляд, им необходимо выдавать специальные талоны на питание. То есть проблема опять же затронута, но не решена комплексным образом.

РЖ: Если столько недоработок, зачем тогда вообще все это делается?

Е.Г.: Отрицать необходимость национального проекта "Здоровье" нельзя. Он актуален, и многое из того, что делается, правильно. Но из-за непроработанности не меньшего числа других вещей есть серьезные риски наткнуться на абсолютно непредвиденные проблемы и недовольства. Тех же самых врачей, например. Из-за того, что эти проекты делались очень узким кругом, не привлекая медицинскую общественность, экспертов, он получился очень разрозненным. Все эти мероприятия не представляют собой единой системы. И, кстати говоря, когда Путин уже позже выступал на Госсовете в Пензе по поводу этого проекта, он, перечислив эти новации, сказал, "но я вас прошу, уважаемое правительство, не забывать о том, что нужна и реформа здравоохранения". То есть даже Путин понимает, что это не реформа. Это латание отдельных дыр.

Сейчас наши СМИ пытаются выстроить такую информационную кампанию, что этот национальный проект - панацея от всех наших бед со здоровьем. Но это только самый первый маленький шаг. Надо сейчас и срочно делать многолетнюю федеральную целевую программу, где все это было бы увязано друг с другом, были бы предусмотрены все последствия, где были бы заложены деньги. Потому что пока мы можем уверенно утверждать, что есть деньги только на 2006 год, так как они заложены в бюджете. Но мы ничего не знаем о 2007-2008 годах. Ясно, что Минфин увеличивать и дальше в таком же темпе - на 60% в год - не будет. Кудрин уже заявил, что он сделал максимум возможного на 2006 год. А дальше будут просто увеличивать расходы на темп роста инфляции. А масштаб проблем, которые сейчас вскрываются этим проектом, обязывает к очень серьезным тратам. Ведь фактически этот проект - это вскрытие ящика Пандоры. Вывалится столько проблем, что нужно будет на них немедленно реагировать. Вот, к примеру, здоровье школьников - 3 года назад была проведена диспансеризация, которая выявила, что две трети детей имеют хронические заболевания. Значит, надо что-то с этим делать, надо откуда-то брать деньги, и очень большие. Потом вскроется давно нерешенная фундаментальная проблема - какая у нас должна быть медицина: бюджетная, как в Англии или Канаде, или мы берем курс на страховую, когда будет бесплатный минимум услуг, гарантированный государством, а за остальное будет платить работодатель или сам пациент? У нас пока даже этот ключевой вопрос не решен.

То есть сам национальный проект "Здоровье" - шаг в правильном направлении, но он обязывает к тому, чтобы сделать последующие, неведомые пока шаги. И это для Путина большие политические риски. Поэтому, честно говоря, я немного удивился, когда он объявил об этих проектах. Ведь он поставил на кон свою репутацию. Может, расчет на то, что до 2008 года осталось недолго и на первые пару лет работы хватит, чтобы продемонстрировать некие успехи, - закупки оборудования, постройки диагностических центров и т.п.? Но существуют большие риски в масштабах 5-7 лет. Ведь пока, повторюсь, нет проекта как такового, есть совокупность разрозненных шагов. Нет настоящей программы, хотя само словосочетание "национальный проект" обязывает. Нет налаженного механизма работы с общественностью, с экспертным сообществом. Да, создали огромный совет по контролю за всеми объявленными нацпроектами, но он собирается раз в квартал. Да, там созданы межведомственные рабочие группы, но в них тон задают сами работники профильных ведомств, а общественность представлена очень формально. А неудобных людей там практически нет. А таких нужно там побольше, чтобы они все это отслеживали и чтобы президент, Дмитрий Медведев могли услышать и другую точку зрения и использовать ее в работе. Если взять на вооружение метод реальных консультаций со всеми, даже неудобными сторонами, только тогда можно сделать реальный национальный проект.

© Содержание - Русский Журнал, 1997-2015. Наши координаты: info@russ.ru Тел./факс: +7 (495) 725-78-67